KARTA  ZGŁOSZENIA  UCZESTNIKA

NA KURS 
INSTRUKTORA REKREACJI RUCHOWEJ
ze specjalnością kajakarstwo
część specjalistyczna

1. Imię i nazwisko ...........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................

3. Adres zamieszkania:

        ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

4. Nr tel/fax…...................................................................................................................
...
5. Adres e-mail …………………………..................…………………………………..

6. Numer dowodu osobistego..........................................................................................

    wydany przez........................................................w dniu............................................

7. Numer karty pływackiej………………………………................………………….

8. Wykształcenie ...............................................................................

Uczestnik powinien dołączyć:

	- kserokopię świadectwa ukończenia szkoły średniej lub wyższej;
	- zaświadczenie o ukończeniu części ogólnej szkolenia
	- 3 zdjęcia;
	- zaświadczenie lekarza ;

 Ja niżej podpisany(-a),po dokładnym zapoznaniu się z treścią formularza i  będąc świadomy(a) jego  znaczenia z punktu widzenia ochrony moich danych  osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym niniejszym  oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobistych w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997(Dz.U.Nr133,poz.883).

					                                                        ............................................				............................................                                                                       miejscowość, data 							podpis kandydata