...................................................
pieczątka ogniwa delegującego

ZGŁOSZENIE DELEGATA 
NA KRAJOWĄ NARADĘ AKTYWU KAJAKOWEGO PTTK 
AUGUSTÓW 2009

1.	Imię i nazwisko Delegata  	 
2.	Pełniona funkcja w PTTK   	
3.	Numer legitymacji PTTK   	
4.	Numer i stopień Przodownika TK	   
5.	Adres korespondencyjny i telefon Delegata   	

................................................
podpis Delegata
		..........................................................
podpis prezesa Koła/Klubu

Zarząd Oddziału .	 
stwierdza, że Klub/Koło  	
wchodzi w skład jednostek organizacyjnych Oddziału oraz prowadzi w 2009 r. aktywną  działalność w zakresie turystyki kajakowej.

................................
miejscowość, data	..........................................................
pieczątka Oddziału PTTK
	..................................................
podpis prezesa Oddziału PTTK