KARTA   ZGŁOSZENIA
na XI Ogólnopolski Spływ Kajakowy 
„ TYDZIEŃ BIAŁYCH WÓD”

1.		Nazwisko i imię		
2.		Przynależność klubowa 
e-mail klubu		
3.		PESEL		
4.		Seria i numer dowodu osobistego		
5.		Adres		
6.		Nr telefonu, e-mail 		
7.		Przodownik Turystyki Kajakowej PTTK	   Nr legitymacji  -                           stopień  -	
8.		Instruktor Turystyki i Rekreacji PZKaj	Nr legitymacji   -                          stopień   -	
9.		Udział w Spływie Białą Lądecką w dniach 03-05.05.2016  /3 dni /	TAK                NIE	
10.		Udział w Spływie Nysą Kłodzką w dniach 06-08.05.2016 / 2 dni /	TAK                  NIE	
11.		Udział w XXI  Ogólnopolskim Spływie Nysą Kłodzką w dniach 29.04-03.06.15 /3 dni/	TAK                  NIE	
12.		Dokonano wpłaty wpisowego za ……. dni oraz wynajęcie kajaka za łączną sumę …. zł               	TAK                  NIE	
13.		Rezerwacja noclegów w pawilonie 	TAK                  NIE	
14.		Płynę kajakiem 	1 osobowym/ 2 osobowym                 	
15.		Życzenia / pytania.

	
KARTĘ ZGŁOSZENIA PROSZĘ PRZESŁAĆ NA ADRES elektroniczny:  mg@warszawa.home.pl 
lub tradycyjny: Marek Głowacki, 57-540 Lądek Zdrój ul. Kopernika 11
Informacja teł 600 88 34 88

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby ww. imprezy, zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U.nr 133, poz. 883).

  		          		
       data							   podpis zgłaszającego